Pankreas Kistleri

Görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler pankreas kistlerinin giderek artan bir sıklıkla görülmesine yol açmıştır. Pankreasın kistik tümörleri tüm pankreas tümörlerinin %10’unu oluşturur. İyi huylu (benign) veya kötü huylu (malign) olabilirler. 

US (Ultrasonografi), BT (bilgisayarlı tomografi) veya MRI (Manyetik rezonans inceleme) ile karın görüntülemesi yapılan her 100.000 kişiden 5’ inde pankreas kistine rastlanır.

Pankreasın malign potansiyel taşıyan kistleri pankreasın kistik neoplazmları olarak adlandırılır (PKN). PKN lar tüm pankreas kistlerinin %50 sini oluşturur. Bu ayrım tedavi seçiminde önemlidir. Neoplazik kistlerde genellikle cerrahi tedavi gerekirken, non-neoplazik kistlerde semptomatik tedavi yeterli olabilir.

PKN ların büyük bir çoğunluğu pankreas kistleri belirtisi vermez ve başka bir amaçla yapılan inceleme sonrasında tesadüfen saptanırlar. Hastaların bir kısmında pankreatit, sarılık, karın ağrısı, karında şişkinlik hissi ve erken doyma gibi belirtiler görülebilir.
Pankreasın kistik hastalıkları aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir;

• Neoplazik kistler
• Seroz kistadenoma
• Müsinöz kistik neoplazm
• Intraduktal papiller müsinöz neoplazm (IPMN)
• Kistik endokrin neoplazm
• Kistik dejenerasyon gösteren duktal adenokarsinom
• Non-neoplazik kistler
• Psödokist
• Organize pankreatik nekroz

Seröz Kistadenomlar (Seröz Kistik Tümörler)

Seröz kistadenomlar, iyi sınırlanmış ve içinde bal peteği şeklinde çok sayıda irili ufaklı daha küçük kistik boşlukları olan kistik yapılar şeklindedir. Kistlerin iç yüzeyi glikojenden zengin epitel hücreleriyle kaplıdır. Kist içinde seröz karakterde bir sıvı bulunur.

Pankreas kanalı ile ilişkisi olmadığından kist sıvısında pankreas enzimi (amilaz) saptanmaz. Vakaların 1/5 inde direkt karın grafisinde kistin kireçlenmesine (kalsifikasyon) bağlı ve karakteristik bir bulgu olan ışıldayan güneş görünümü izlenebilir. Seröz kistadenom içindeki küçük kistler çok küçük yapıda (mikrokistik) veya daha iri hacimde olabilirler (Oligokistik seröz kistadenomlar). Oligokistik seröz kistler pankreasın diğer kistleriyle karıştırılabilir.

Mikrokistik seröz kistadenomlar tomografik incelemede solid bir kitle gibi görünebilirler. Seröz kistadenomlar US, BT, MRI ve endoskopik ultrasonografi (EUS) yöntemlerinin biri veya birkaçının kullanılmasıyla teşhis edilebilirler.

EUS de kistin bal peteğine benzeyen yapısı oldukça tipiktir. EUS de kist içinden sıvı alınarak incelenebilir (sıvı aspirasyonu) (bkz. Endoskopi ve endoskopik ultrasonografi). Aspirasyonda bazen hafif kanlı olabilen seröz karakterde sıvı alınır. Vakaların birkısmında (<%50) alınan kist sıvısının histopatolojik incelenmesinde glikojenden zengin epitel hücreleri görülür. Kist sıvısındaki CEA (Karsinoembriyejenik antikor) düzeyi tipik olarak 5ng/ml nin altındadır.

Seröz kistik tümörler 4-5cm üzerinde bir büyüklüğe ulaştıklarında ağrı oluşturabilir ve beden muayenesi sırasında ele gelebilirler. Seröz kistadenomlarda tedavi şeklinin seçiminde hastalığa ait klinik belirtilerin olup olmaması önemlidir.

Malign dejenerasyon (kanserleşme, seröz kistadenokarsinom) son derece nadirdir. Hastada bir yakınmaya neden olmayan ve herhangi bir komplikasyon gelişmeyen seröz kistadenomların belirli aralıklarla takip edilerek izlenmesi yeterlidir. Semptomatik vakalarda kistin pankreasta yerleştiği kısma göre tedavi planlanır.

Müsinöz Kistik Neoplazmlar

Pankreasın daha çok kuyruk kısmında yerleşim gösteren, tek veya birden fazla geniş kistik boşluklardan oluşan kistlerdir. Kist içinde yumurta akına yakın kıvamda bir sıvı bulunur. Pankreas kanalı ile ilişkisi olmadığından kist sıvısında pankreas enzimi (amilaz) saptanmaz. 

Kistin iç yüzeyi değişik ölçüde atipi gösterebilen müsinöz karakterde epitel hücreleri ile kaplıdır. Kist içinden alınan sıvıda CEA konsantrasyonu yüksektir. CEA seviyesinin > 192ng/ml olması kistin müsinöz yapıda olduğunu düşündürür. 

Malign dönüşüm sözkonusu olduğunda CEA seviyesi çok daha yüksek seviyelere ulaşır ancak CEA seviyesi ile malignite arasında her zaman direkt bir ilişki bulunmayabilir.
Müsinöz kistik neoplamlar US, BT, MRI ve EUS de genellikle tek ve büyük bir kist veya içinde geniş bölmeler olan geniş bir kistik yapı şeklinde görülür. 

EUS ile kist içinden sıvı örneği alınarak incelenebilir ve mümkün olan vakalarda sıvı boşaltılarak kist hacmi küçültülebilir. Kist sıvısının incelenmesiyle hastaların 1/3 inde malign dönüşüm varlığı anlaşılabilir. Kist sıvısının temiz gelmesi malignite varlığını kesin olarak uzaklaştırmaz. 

Bir müsinöz kistik neoplazmda aşağıdaki bulguların varlığı malign dönüşümü düşündürmelidir;

• Kistin 5cm den büyük olması
• Kist duvarını kalın ve düzensiz yapıda olması
• Kist içinde ve duvarında küçük kitleciklerin bulunması
• Kist duvarında kireçlenme (kalsifikasyon) varlığı

Müsinöz kistik neoplazmlar malignite gelişme riski nedeniyle (%10-40) cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Cerrahi pankreas kistleri tedavisi düşünülmeyen vakalarda hastanın yakın takibi önemlidir. Müsinöz kistik neoplazmlar genellikle pankreasın kuyruk bölümünde yerleştiklerinden pankreasın bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması genellikle yeterli olur. 

Bazı vakalarda birlikte dalağın da çıkarılması gerekebilir. Malignite gelişen olgularda pankreas ve çevresindeki dokular tümüyle çıkarılır